Sualtı Patolojileri

[kampusgaleri]

Sualtı Patolojileri
Hazırlayan: Doç. Dr. Şamil Aktaş
İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fak. Deniz ve Sualtı Hekimliği Anabilim Dalı
Deniz Zararlıları
Ülkemiz denizleri zengin faunasına karşın tropik denizlerde sıklıkla sorun oluşturan deniz zararlıları açısından güvenlidir. Süveyş Kanalının açılmasından sonra Hint Okyanusu’ndan gelerek yerleşen türler ve deniz taşımacılığının artışına parelel olarak gemilerle taşınan canlılar nedeniyle özellikle güney kıyılarımızda çok çeşitli deniz zararlıları bulunmaktadır. Ancak deniz sıcaklığının düşüklüğü koruyucu bir etmen olarak çalışmaktadır. Deniz zararlıları başlıca ısırarak zarar verenler ve çeşitli toksin içerenler olarak ikiye ayrılabilir. Bu toksinler vücuda sokulma yerinden, yiyecekler yoluyla ya da deriden girebilir. Turizm hekimlerimizin sık karşılaşabileceği deniz zararlılarıyla oluşan hastalıklar ve bunların tedavileri burada özetlenecektir. Isırarak zarar veren deniz zararlılarının en çok bilineni köpekbalığıdır.

a) Hemşire köpekbalığı (Nurse shark, Ginglymostoma cirratum)
b) Çekiç başlı köpekbalığı (Smooth Hammerhead shark, Sphyrna zygaena)
c) Baraküda (Greatl barracuda, Shyraena barracuda)

Ülkemiz denizlerinde birçok saldırgan köpekbalığı bulunmasına karşın bugüne dek herhangi bir saldırı ya da yaralanma olayı bildirilmemiştir. Oluştuğu zaman kanama kontrolü ile acilen bir cerrahi ünitesine ulaştırması gereklidir. Baraküda özellikle güney denizlerimizde bulunan saldırgan bir türdür. Korunmak amacıyla gece dalışlardan ve parlak obje taşımaktan kaçınılmalıdır. Zıpkınla balık avlıyanların yaralı balıkları üstlerinde taşımları sakıncalıdır. Müren kayalık bölgelerde kavuklarda yuvalanan, savunma amacıyla saldırdığında tehlike oluşturan bir türdür.
Ege ve Akdeniz bölgelerimizde yaygın olarak bulunur. Çene yapısının anatomik özellikleri nedeniyle ısırığı oldukça tehlikelidir. Ağıziçi florası birçok antibiyotiğe dirençli yara enfeksiyonlarına yol açabilecek özelliktedir. Bu nedenle kovuk ve kaya altlarına el sokulmaması, saldırmasına yol açabilecek davranışlardan kaçınılması, özellikle zıpkınla avlanmaması, ısırma durumunda dipte takılı kalmamak için yalnız dalınmaması alınması gereken önlemlerdir. Isırma gerçekleştiğinde kanama kontrolü yanında çok iyi yara temizliği ve uygun antibiyograma göre erken dönemde antibiyotik başlatılması gereklidir.
Zehirli dikenlere sahip yaygın olarak bilinen balıklardan trakonya kumluk zeminlerde, skorbit kayalık bölgelerde, çarpan (sokar, deli sarpa) ise yosunlu denizlerde bulunur.
Bunların sırtlarında ya da yüzgeçlerinde bulunan dikenlerin batması sonucu şiddetli ağrı, ekstremitede şişme, hareket kısıtlılığı ortaya çıkar. Duyarlı kişilerde anafilaktik reaksiyonlar görülebilir. Acil tedavi olarak yara yerinin temizliği, içeride kalan diken ya da diken kapsülü varsa blunun uzaklaştırılması, antienflamatuar, analjezik, antihistaminik ve steroid grubu ilaçlarla tedavi uygundur. Çoğunlukla en büyük yarar sıcak uygulaması ile alınır. Toksinler basit protein tabiatında olduğundan sıcak ile bozulurlar. Ekstremiteyi dayanabilecek ancak yanığa yol açmayacak kadar sıcak su içine (45 C0 ) sokarak ağrı sona erinceye kadar bekletmek oldukça büyük yarar sağlar.
Deniz Anası, Deniz Şakayığı gibi canlılar ise gözle görülmeyecek kadar küçük nematokistler içerirler. Bu nematokistler çengelleri aracılığıyla deriye tutunur ve içlerinde bulunan toksinler dolaşıma geçer. Çok şiddetli ağrı, kızarıklık ve şişlik ile bazı türlerinde anafilaktik reaksiyon ile ölüme yol açarlar. Ovuşturma ve kaşıma daha çok sayıda nematokistin patlamasına yol açar. Özellikle tatlı su ile yıkama osmotik olarak kistleri şişirerek patlatır. Analjezik, antihistaminik ve steroid tedavi yanında bölge alkol ile yıkanmalı böylece kistlerin kuruması sağlanmalıdır. Alkolün bulunamadığı acil durumlarda yıkamak gerekirse bu hiç olmazsa deniz suyu ile yapılmalıdır. Duyarlı kişilerde nematokistleri uzaklaştırmak için yapışkan bir bant kullanılabilir. Ayrıca bölge jiletle zedelenmeden traş edilebilir.
Tüm denizlerimizde yaygın bulunan vatoz balığının dikenli bir türü ayrı bir önem taşımaktadır.
Dikenin battığı yerde doku nekrozu gelişmesi yanında geç etki gösterebilen kardiyotoksini nedeniyle vatoz sokmasına uğramış hastalar acil kardiyak girişimin yapılabileceği bir merkezde en az birgün tutulmalıdır.
Barotravmalar
Barotravmalar deyimi; insanda içi hava dolu boşlukları ilgilendiren ve basınç farklılıklarından kaynaklanan patolojileri tanımlanmaktadır. Hemen her dalgıç dalış yaşamı boyunca en az bir kez barotravmanın çeşitli türlerinden birine uğrar. Böylece barotravma, turizm hekimlerimizin en sık karşılaşacağı patoloji olacaktır. Bilindiği gibi Boyle Kanunu uyarınca sabit sıcaklıkta gazların hacimleri ile basınçları arasında ters bir orantı vardır. Su altında yaklaşık her 10 metre derinlik için basınç 1 atmosfer artar. Böylece su yüzünde 1 ATA (Atmosfer Absolut) olan basınç 10 metrede 2 ATA, 20 metrede 3 ATA vb. gibidir. Vücudumuzun büyük bir kısmı sıvı olduğundan ve sıvılar basıncı eşit olarak yansıttıklarından bu basınç artışı vücudumuzu genel olarak etkilemez. Ancak vücudumuzun orta kulak, paranasal sinüsler, solunum yolları ve akciğerler, sindirim sistemi gibi gaz içeren kısımları bu durumun dışındadır. Çeşitli patolojik nedenlerle dışarı ile bağlantısı kesilmiş başka bir deyimle kapalı bir duruma gelmiş bu boşlukların içine ek hava giremezse dalış sırasında basınç arttığından hacimlerinin azalması, aksine çıkış sırasında basınç azaldığından hacimlerinin artması gereklidir. Ancak bu boşlukları oluşturan rijit kemik yapılar ya da bu boşlukların esneyebilme yeteneğinin kısıtlı oluşu çeşitli doku zedelenmelerine neden olur. Dalışın iniş ve çıkış evrelerinde gözlenen barotravmalar Tablo 1'de gösterilmiştir. Bunlardan sıklığı nedeniyle orta kulak ve ciddiyeti nedeniyle akciğer barotravmaları önem taşır.
Tablo 1 İniş ve çıkış barotravmaları
İNİŞ ÇIKIŞ
Orta Kulak Orta kulak
Sinüs Sinüs
Akciğer Akciğer
Maske Sinir Sistemi Diş

a) Orta Kulak İniş Barotravması
Hemen her dalış yapan kişi suyun henüz birkaç metre altında kulaklarında oluşan ağrıdan yakınır. Bunun nedeni dıştan orta kulak içindeki gaz hacme olan basıncın timpanik membranı içeriye doğru çöktürmesidir. Bu durumu önlemenin tek yolu " kulak açma" denilen Valsalva manevrasıyla, Frenzel manevrasıyla ya da basitçe yutkunarak öztaki kanalı aracılığıyla orta kulak içine hava yollamaktır. Acemi dalgıçlar bu işlemi gerçekleştiremezler. Bazen de ağrı belirgin duruma gelinceye kadar kulak açmazlar. Oysa östaki sfinkterinin anatomik yapısı nedeniyle orta kulak içinde vakum ortaya çıktığında kulak açma giderek zorlaşır. Bu nedenle kulak açma işleminin ağrı eşiğine varılmadan yapılması gerekir. Östaki disfonksiyonuna yol açan patolojilerde ise (akut rinit, polip vb.) kulak açma olanaksız duruma gelir. " Nezleli iken dalma!" en çok bilinen dalış kuralı iken uzun bir yolculuğu dalış yapma amacıyla gelmiş turistler tarafından bu kural sıklıkla gözardı edilir. İklim değişikliği, uzun yolculuklar, uyku düzenindeki bozukluklar nedeniyle akut rinit bu tip kişilerde oldukça sıktır. Şu ya da bu biçimde kulak açmadan dalış yapmak orta kulakta basit seröz otitten hemotimpanyuma ve hatta timpanik memran yırtılmasına dek varan patolojilerin oluşmasına neden olur(Çizim 1 a,b,c)
Dalıştan önce dekonjestan burun damlalarının kullanımı sonucu bu tip ilaçlardan kaynaklanan rebound etkisi ortaya çıkar. Bu nedenle dalış yapabilme amacıyla kullanımından sakınılmalıdır. Benzer biçimde kulak açmanın güçleştiği durumlarda zorlu Valsalva manevrası yuvarlak pencerenin iç kulaktan orta kulak içine doğru yırtılması ile sonlanabilir. Bulantı, kusma, baş dönmesi gibi vestibüler belirtilerle sonlanan böylesi durumun sualtında oluşması uyum kaybına ve boğulmaya yol açabilir. Kural olarak kulak açma işleminin sorunsuz ve kolayca yapılmasını engelleyen durumlarda dalış geçici olarak engellenmelidir. Orta kulak barotravmasının oluşması durumunda otoskopik muayene sonucuna göre dekonjestan, analjezik ve antienflamatuar kullanımı ile tedavisi yapılır ve dalış geçici olarak engellenir.
Paranazal sinüslerin, dalış maskesinin ve içinde gaz hacim kalacak biçimde kötü doldurulmuş dişlerin barotravmaları da benzer fizyopatolojiye sahiptir (Çizim 2).
b) Akciğer Barotravması
İniş sırasında akciğerler, sinüs ya da orta kulak kavitesi gibi duvarları rijit kemik yapılardan oluşan boşluklardan farklı olarak büzülebilir. Ancak bu büzülme rezüdüel hacme kadar gerçekleşir. Akciğerlerin daha fazla sıkışması barotravmaya neden olur. Böylece tek nefes tutarak yapılan tüpsüz dalışlarda dalınabilecek maksimum derinlik total akciğer kapasitesinin (TAK), rezidüel hacme oranı kadardır. (Tablo 2. İniş)
Ancak bu durumda insanların nefes tutarak dalabilecekleri maksimumum derinliğin yaklaşık 30-40 metre olması gerekirdi. Dalgıçların büyük bir çoğunluğu başka nedenlerle zaten bu derinliğe dalamazlar. Ancak birçok dalış rekortmeni 100 metreden daha derine nefes tutarak dalabilirler. Bu durum, büyük tüm akciğer kapasitesi, küçük rezidüel hacim, toraks içine göllenen kan miktarı fazlalığı gibi anotomik farklılıklar ve basınç x hacim ilişkisine bağlı değişikliklerin derinliklerde giderek azaması ile açıklanabilir. Bu tip anatomik avantajlara sahip olmayan kişilerin yapacağı derin ve zorlamalı dalışlar akciğerlerin kollabe olmasıyla sonuçlanabilir.
Tüple dalış yapıldığında solunan havanın basıncı bulunulan derinlikte basınca eşittir. Bu durumda örneğin 30 metrede 6 litre nefes alan bir kişi (4 ATA'lık basınçta) akciğerlerini yüzeye göre 24 litre hava ile doldurmuş demektir. (Tablo 2. Çıkış).
Bu hava çıkış sırasında genişledikçe dışarıya verilmelidir. Çıkışta nefes tutma ya da solunum yollarındaki tıkayıcı bir patoloji basit alveol yırtılmasından pnömotraksa ve hatta akciğer embolilerine dek varan patolojilere yol açabilir.
Tablo 1 İniş ve çıkış barotravmaları
İNİŞ ÇIKIŞ
Orta Kulak Orta kulak
Sinüs Sinüs
Akciğer Akciğer
Maske Sinir Sistemi Diş
Tablo 2. Dalışın iniş ve çıkış evrelerinde basınç ve hacim ilişkisi
HAVA Derinlik A B TAK TAK
0 m 1 ATA 6 lt 24 lt
DENİZ 10 m 2 ATA 3 lt 12 lt
20 m 3 ATA 2 lt 8 lt
30 m 4 ATA 1.5 lt.(=RV) 6 lt
Absolut Basınç:AB Total Akciğer Hacmi :TAK

Akciğer çıkış barotravmasına bağlı gaz embolisi, 1 metre gibi sığ derinliklerden çıkışlarda bile oluşabilmesi, progrozunun kötülüğü, aciliyet gerektirmesi, bulgularının ve tedavisinin dekompresyon hastalığıyla benzerliği nedeniyle sualtı hekimliğinde özel bir önem taşımaktadır.
Burada dikkat edilmesi gereken konu akciğerin iniş barotravmasının nefes tutularak yapılan tüpsüz dalışlarla, çıkış barotravmasının ise basınçlı hava ile yapılan, örneğin tüplü dalışlarda oluşabileceğidir. Yüzeyde akciğerini tümüyle doldurup tüpsüz dalış yapan, sonra da çıkışta nefes vermeyen bir dalgıçta bir akciğer zedelenmesi oluşmaz. Bunun nedeni önce büzülüp sonra genleşen havanın en fazla ilk hacmine kadar genişlemesidir. Benzer biçimde tüplü bir dalgıç nefes alıp vererek kendi dalış yapabileceği sınırın altına kadar, iniş akciğer barotravmasına uğramadan dalabilir.
3- Dekompresyon Hastalığı
Henry Gaz Kanunu uyarınca bir gazın sıvılarda çözünürlüğü o gazın parsiyel basıncı ile orantılıdır. Dipte yüksek parsiyel basınçta solunan nitrojen, beden sıvı ve dokularında zamana bağlı olarak çözünür. Dipten yukarıya gelirken olduğu gibi basınç azaldığında ise dokulardaki çözünmüş gazın parsiyel basıncı daha fazla olacağından geri çözünme ile normal solunumla dışarıya atılır. Geri çözünme sırasında belli bir kritik değer aşılırsa çözünmüş nitrojen daha beden içindeyken serbest kabarcık durumuna geçer. Bunlardan intravasküler olanlar ikincil pıhtılaşma faktörlerini de harekete geçirerek tıkanmalara, ekstravasüler olanlar ise doku yıkımlarına yol açarlar. Dekompresyon hastalığı birçok sistemi ilgilendiren bir hastalıktır. Deri ve/ya da kas iskelet sistemini tutan hafif tipten, sinir sistemi, iç kulak, sindirim sistemi, üriner sistem vb. tutan ağır tipe kadar değişebilir. Turizm hekimi çok çeşitli belirtilere karşı uyanık olmalı ve dalış tablolarının ihlal edilip edilmediğini sorgulamalıdır. Nitrojenin yağda çözünürlüğünün yüksek oluşu nedeniyle MSS tutulumu sıktır. En sık tutulan sinir sistemi bölgesi medulla spinalisin torakal segmentleridir. Lezyonlar yama tarzında olduğundan segmentlerin altında kalan bölgelerde birçok değişken belirti bulunabilir. Turizm hekimini ilgilendiren bir konuda bu bulguların medulla spinalisi ilgilendiren diğer travmalardakilerden farklı olarak atipik olmalıdır. Venöz dolaşımdaki kabarcıkların çoğu akciğerlerde filtre edildiğinden akciğer tutulumu az ya da çok her olguda bulunur. Halk arasında sıkça bilinen sigara içirmenin var olan patolojiyi ortaya çıkarmaktan ve yıkımı arttırmaktan başka bir değeri yoktur.
Dekompresyon hastalığının tedavisi üç başlık altında incelenebilir:

• 1. Medikal tedavi,
  2. Rekompresyon tedavisi,
  3. Rehabilitasyon tedavisi.

Bunlardan medikal tedavi hastalık tanınır tanınmaz baş latılmalı ve hasta rekompresyon tedavisi için basınç odasına ulaştırılıncaya dek sürdürülmelidir.
1. % 100 Oksijen Solunumu: Nazal oksijen solunumu kullanıldığında oksijen % 40'ın üzerine çıkmaz. Bu nedenle ya istem valvli bir yüz maskesi ya da bu yoksa hastanın başını içine alacak bir oksijen çadırı kullanabilir. Oksijen uygulamasına her bir saat için 10 dakika ara verilebilir.
2. İntravasküler Sıvı Tedavisi: 500 cc düşük moleküler ağırlıklı dekstran ile başlamak ve idame tedavinin ringer laktat ya da dengeli elektrolit solüsyonlarıyla sürdürülmesi en uygun seçenektir. Bilinci yerinde hastalar ağızdan bol sıvı almalıdır.
3. Steroid: Antiödem etki için ilk üç gün içinde steroid başlanılmalıdır. İlk doz 8 mg IV sonraki dozlar 4 mg İM deksametazon olarak uygulanmalıdır.
4. Aspirin: Antikoagülan etki için 2 x 40 mg aspirin tedavisi uygundur.
5. Gerekirse üriner kateterizasyon, geniş spekturumlu bir antibiyotik ve B vitamin kompleksi başlanabilir.
Rekompresyon tedavisi basınç odasında ve uzman kişilerce yapılmalıdır. Basınç odası bulunan merkezlerin adresleri verilmiştir. Hasta sevk edilmeden önce bu merkezlerle görüşmek yararlı olacaktır. Turizm hekimleri dalgıçlar arasında “aksuna” adıyla bilinen su içi rekompresyon tedavisinin uygulanmasını engellemelidir. Hasta basınç odasına ne kadar erken ulaşırsa o kadar az sekel ortaya çıkar. Bu nedenle kabin içi basınç ayarı yapabilen bir uçak ya da alçak uçuş yapabilen bir helikopterle taşıma en uygundur. Uçak pilotundan kabin içi basıncını maksimum 1600 feet’te tutması istenebilir. Ayrıca hasta taşıma sırasında uçakta bulunan oksijeni de kullanabilir. Basınç Odası Bulunan Merkezler
1. İstanbul Tıp Fakültesi, Deniz ve Sualtı Hekimliği Anabilim Dalı, Çapa, İstanbul, 24 saat
Tel: 0 212 531 35 44, Faks: 0 212 531 18 17
2. GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi, Deniz ve Sualtı Hekimliği Anabilim Dalı, Kadıköy, İstanbul,
Tel: 0 216 345 02 95
3. Çubuklu Kurtarma Sualtı Komutanlığı İstanbul,
Tel: 0 216 322 25 80
4. Süngercilik Araştırma ve Uygulama Merkezi, Bodrum, Muğla,
Tel: 0 252 316 24 91, Faks: 0 252 316 24 92