Karýnda Kasýlmalar ve Sertleþmeler

[»Đ!ѕну2ρα¢«]

Gün içerisinde özellikle 30. haftadan sonra bebek hareketleri esnasýnda 6-8 kez düzensiz aralýklarla olan ve þiddeti düþük kasýlma ve karýnda serleþmeler hissedilebilir bu normal bir durumdur fakat kasýlmalar ritmik bir periyoda girmeye doðru gidiyorsa bu erken doðumun habercisi de olabilir

Doðum eyleminin zamanýndan önce baþlamasý baþta uterus kasýlmalarý olmak üzere anne adayý tarafýndan fark edilebilen çok çeþitli belirtiler verir. Bu belirtilerin her anne adayý tarafýndan bilinmesi gereklidir.

Erken doðumun gerçekleþmesi için temel þart uterus kasýlmalarýnýn olmasýdýr. Kasýlma olmadan serviks açýlmaz. Kasýlmalar bazý gebelerde kendini aðrýyla belli ederken bazý gebelerde hiç bir aðrýya yol açmayabilir.

Kasýlmalarýn anne adayý tarafýndan saptanmasý:

Kasýlmalarýnýzýn olup olmadýðýný anlamak için avucunuzun içini karnýnýza hafifçe dokundurunuz. Avucunuzun altýnda uterusun "toplanýyor" hissi yaratmasý kasýlma belirtisidir. Bu esnada aðrý duyulmasý þart deðildir. Bu kasýlmalarýn sýklýðýný ve süresini ölçünüz. Saatte dört kez ya da daha sýk ortaya çýkan kasýlmalarda mutlaka doktorunuza haber veriniz.

Diðer belirtiler:

Erken doðum tehdidinin diðer önemli belirtileri arasýnda pelviste dolgunluk hissi, adet sancýsýna benzer kramp tarzý aðrýlar, pozisyon deðiþtirmekle geçmeyen bel aðrýlarý, vajinal akýntýnýn artmasý ya da niteliklerinin deðiþmesi (daha müköz, daha sulu ya da kanlý akýntý ortaya çýkmasý), ishalle beraber olan ya da tek baþýna ortaya çýkan barsak kramplarý yer alýr. Bu durumda yine kasýlmalarýnýzý elle kontrol ediniz. Bu belirtiler kasýlma olmadan tek baþlarýna bir anlam taþýmazlar. Ancak bu belirtilerden biri varsa ve kasýlmalarýnýzýn olup olmadýðýndan emin deðilseniz yine doktorunuza baþvurmalýsýnýz.

Erken doðum tehdidi tanýsý nasýl konur?

Gerçek Erken Doðum Tehdidi (EDT) tanýsýný koymak her zaman kolay deðildir. Gerçekte EDT olmayan bir anne adayýna EDT tanýsý koymak anne adayýnýn yan etkileri ciddi olabilen ilaçlarla tedavi görmesine ve uzun süreler hastanede yatmak zorunda kalmasýna yol açar. Aksine EDT olan adayýna tanýnýn konamamasý ise prematüre bir bebeðin doðumuyla sonuçlanýr. Prematüre bebek ise yoðun bakým gerektirecek durumlarla ve hatta ölüm riskiyle karþý karþýyadýr. Bu nedenle çok hassas davranýlmakta ve muhtemelen gerektiðinden daha fazla sayýda olguda EDT tanýsý konmaktadýr. EDT þüphesinde anne adayýnýn risk faktörlerinin ve klinik bulgularýnýn dikkatlice deðerlendirilmesi gereksiz yere EDT tanýsý konan olgularýn sayýsýný azaltabilir.

Ýlk incelemeler:
Kasýlmalarla baþvuran bir anne adayýnda vajinal kanama yoksa ilk yapýlacak inceleme genel anamnez ve gebelik muayenesi sonrasý steril vajinal tuþedir. Vajinal tuþe yapýlmadan hemen önce servikse spekulum yerleþtirilerek vajinanýn derinliklerinden sývý örneði alýnýr. Bu alýnan sývýda pH ölçümü yapýlarak erken membran rüptürü (EMR) araþtýrmasý yapýlýr. Bu inceleme önemlidir zira erken doðumlarýn bir kýsmý gebe tarafýndan fark edilen ya da fark edilmeyen EMR sonrasý baþlayabilir. Tüm gebelere yapýlan rutin incelemeler (tam kan ve tam idrar tetkiki, idrar kültürü) dýþýnda gerekirse gonore, B grubu streptokok ve klamidya için vajinal kültür alýnýr.

Tuþede serviks açýlmasý belli bir seviyenin üzerindeyse (yaklaþýk dört cm.) EDT tanýsý kesindir. Bu açýklýkta ilaç tedavisiyle doðum eylemini durdurma þansý olmadýðýndan doðum eylemi kendi seyrine býrakýlýr. Doðumun prematüre bebeðe yoðun bakým olanaklarýnýn olduðu bir hastanede gerçekleþmesi gerekir.

Tuþede serviks açýlmasý varsa ve açýklýk dört cm. altýndaysa, servikste silinme (incelme) varsa kasýlmalar takip edilir. Bu amaçla ya elle kasýlma takibi yapýlýr ya da kardiyotokografi cihazýndan faydalanýlýr. Yapýlan 20 dakikalýk incelemede dört ya da daha fazla sayýda kasýlma saptanmasý durumunda EDT tanýsý kesindir. Anne adayý hastaneye yatýrýlýr ve tokoliz (doðum eylemini durdurma) tedavisine baþlanýr.

Kasýlmalarla baþvuran ve takipte etkin kasýlmalarý olan ancak serviks bulgularý çok hafif ilerleme gösteren olgular tanýda problem yaratýr. Bu durumda tanýyý kesinleþtirmek için hastanede takip yapýlýr. Anne adayý sol yanýna yatýrýlarak damar yolu açýlýr ve sývý verilir. Ýki sattlik aralarla yapýlan tuþelerden herhangi birinde serviksteki deðiþiklik ilerliyorsa EDT tanýsý kesindir ve tokoliz tedavisi baþlanýr. Servikste deðiþiklik saptanmadýðý sürece tuþelere iki sattlik aralýklarla devam edilir. Deðiþme oluþtuðu anda tokoliz baþlanýr. Bu takip kasýlmalar durana kadar devam eder. Deðiþme olmazsa kasýlmalar kendi kendine durana kadar takip devam eder.

Erken doðum tehdidi nasýl tedavi edilir? (Tokoliz (doðum eylemini durdurma) tedavisi)

?artlar uygun olduðunda erken doðum eylemini durdurmak ve bebeðin büyümesi için zaman kazanmak mümkündür. Ancak kullanýlan ilaçlar (ritodrin ve magnezyum sülfat gibi) yanetkileri ciddi olabilen ilaçlar olduðundan erken doðum tanýsýnýn doðru konmasý ve tedaviyi almasý sakýncalý ya da gereksiz olabilecek anne adaylarýnýn belirlenmesi önem kazanýr.

Bu amaçla erken doðum tehdidi konan anne adayýnýn rutin antenatal tetkikleri yapýlýr, ultrason ile gebelik haftasý belirlenir ve anomali araþtýrmasý yapýlýr. 28 haftanýn üzerindeki gebeliklerde kardiyotokografi cihazý ile fetusun iyilik hali ve kasýlmalarýn seyri deðerlendirilir. Tokoliz tedavisinin baþarýsýz olma olasýlýðý göz önünde bulundurularak tedavi mutlaka prematüre doðan bir bebek için yoðun bakým þartlarýnýn bulunduðu bir hastanede yapýlýr.

Kanamasý olan ve kanamasýnýn nedeni tam belirlenemeyen, ablatio placenta þüphesi olan, koryoamnionit bulgularý olan, bebeði ölü olan, bebeðinde geliþme geriliði olan, bebeðinde yaþamla baðdaþmayan anomalisi olan (anensefali gibi), fetal distres bulgularý olan anne adaylarýnda erken doðum bulgularý olsa da tedavi baþlanmaz.

36. gebelik haftasýný tamamlamýþ olan anne adaylarýnda ve serviks açýklýðý dört santimetre ve üzerinde olan anne adaylarýnda da doðum kendi seyrine býrakýlýr.

Tokoliz uygulanmasý:

Tokolizde uterusun kasýlmalarýný durdurmaya yönelik farklý ilaçlar kullanýlýr. En sýk intravenöz yolla (damardan) ritodrin ve magnezyum sülfat kullanýlýr.

Ritodrin kasýlmalarý etkin bir þekilde durdurabilmesi yanýnda kalp ve metabolizma üzerine önemli etkileri olabilen bir ilaçtýr. Anne adayýnda hipertansiyon, kalp hastalýðý ve ciddi hipertiroidi durumunda kullanýlmaz. Kan þekerini yükseltici etkisi nedeniyle diabetlilerde çok dikkatli kullanýlýr. Ýkinci seçenek olarak kullanýlan magnezyum sülfat preeklampsi tedavisinde de kullanýlan ve kendine özgü ciddi yan etkileri olabilen bir ilaçtýr. Özellikle çoðul gebeliklerde, anemisi olan gebelerde, tokoliz uygulamasýnýn sakýncalý olduðu durumlarda yapýlan uygulamalarda, kalp hastalýðý olan anne adaylarýnda, tanýsý konamamýþ koryoamniyonit ya da ablatio placenta varlýðýnda, yaþý ileri olan (35 yaþ üzeri) anne adaylarýnda, intravenöz tedavinin 24 saatten daha uzun sürmesi durumunda ilaca baðlý ciddi yan etkilerin ortaya çýkma olasýlýðý artar.

Tedavi esnasýnda anne adayýnýn tansiyon, nabýz, ateþ gibi yaþamsal bulgularý kontrol altýnda tutulur.

Kasýlmalar tümüyle durduktan sonra tedaviye 12 saat daha devam edilir ve kasýlmalarýn bittiðinden emin olunduðunda intravenöz uygulamaya son verilerek ayný ilacýn aðýzdan alýnan tablet þekliyle tedaviye geçilir. Muhtemel bir tedavi baþarýsýzlýðý ve erken doðum olasýlýðý gözönünde bulundurularak fetusun akciðerlerinin olgunlaþmasýný hýzlandýrmak amacýyla anne adayýna steroid içerikli ilaç enjeksiyonu yapýlýr.

Tokoliz tedavisine son verilmesi:

Tokoliz tedavisi þartlar elverdiði sürece 36. gebelik haftasýna kadar devam ettirilir ve bu süre içerisinde anne adayý hastanede sýký takip altýnda tutulur.

Tokoliz tedavisine raðmen kasýlmalarýn durmamasý ve serviks deðiþikliklerinin ilerlemesi durumunda tedavi baþarýsýz kabul edilerek kesilir.

36. gebelik haftasý bittiðinde artýk bebek olgunlaþmýþ kabul edildiðinden tedavi kesilir ve anne adayý evine gönderilir. Doðum eylemi baþlamadýðý sürece haftalýk rutin antenatal kontrollerine gelmesi önerilir.

Tedavi seyrinde haftalýk steroid enjeksiyonuna devam edilir. Haftalýk yapýlan amniyosentezlerle elde edilen amnios sývýsýnda akciðer olgunlaþma testleri uygulanýr. Test sonucu akciðerlerin olgunlaþtýðý saptanýrsa tedavi kesilerek anne adayý evine gönderilir. Olgunlaþma yoksa tokoliz tedavisi ve haftalýk amniyosentezlere devam edilir.

Amniyosentez ile akciðer olgunlaþmasýný deðerlendirme olanaðý yoksa, ya da amniyosentezde akciðerler olgunlaþmamýþ bulunursa tedavi 36. gebelik haftasýna kadar devam eder.

Tedavi genellikle baþtan sona kadar hastanede uygulanýr. Ancak bilinçli hastalarýn tedavilerine evde sürdürmelerine izin verilebilir. Evde tedavisi uygun görülen anne adaylarýnýn kullandýklarý ilaçlarýn yan etkilerine karþý hassas olmalarý gerekir. Bu anne adaylarýna elle kasýlma takibi öðretilir ve EDT belirtileri ortaya çýktýðýnda hemen baþvurmalarý öðütlenir.

EDT tedavisinde ilaç kullanýmý yanýnda istirahat edilmesi de çok önemlidir. Yeterli beslenme ve özellikle yaz aylarýnda yeterli sývý alýnmasý çok büyük önem taþýr.

Erken doðum Tehdidi ve Erken Doðumun Önlenmesi mümkün müdür?

Düzenli olarak antenatal kontrollere gidilmesi ve bertaraf edilebilen risk faktörlerinin saptanarak giderilmesi (anemi, idrar yolu enfeksiyonlarý, serviks ve vajinadaki enfeksiyonlar gibi) EDT riskini azaltabilir. EDT açýsýndan yüksek risk altýnda olan anne adaylarýnýn daha sýk antenatal kontrollere gitmesi gerekir